Teure Spitzenmedizin – Krankenkasse kann Erstattung verweigern

Das Hessische Landessozialgericht in Darmstadt hat die Klage eines gesetzlichen Krebspatienten abgewiesen, der die Kosten für eine spezielle Diagnostik erstattet haben wollte. Das Gericht stärkt damit die Krankenkassen gegen Forderungen, die über den gesetzlich vorgeschriebenen Rahmen hinausgehen.

Aktueller Fall stärkt Krankenkassen

Dass Privatpatienten in der Regel weitaus mehr Leistungen in Anspruch nehmen können, als gesetzlich Versicherte ist vielen klar. Allerdings gibt es immer wieder einmal gerichtliche Auseinandersetzungen, zwischen Kassenpatienten und den Krankenkassen, was nun genau erstattet wird und was nicht. In einem aktuellen Fall hat ein 74-jähriger Mann, der an Prostatakrebs leidet, von seiner Krankenkasse die Erstattung eines speziellen Diagnoseverfahrens eingefordert. (Aktenzeichen: L 1 KR 298/10)

Diagnose in den Niederlanden

Das Verfahren dient zur frühzeitigen Erkennung selbst winziger Lymphknotenmetastasen. Bei einer späteren Entfernung kommt es häufig zu Nebenwirkungen bzw. Langzeitschäden, wie Inkontinenz und Impotenz. Daher müsse die Krankenkasse die derzeit nur in den Niederlanden verfügbare Diagnostik erstattet, so die Argumentation des Klägers.

Patient muss 1.500 Euro selbst bezahlen

Die Krankenkasse hat die Erstattung der Kosten in Höhe von rund 1.500 Euro jedoch verweigert. Es gäbe andere Diagnostikverfahren, die durch den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen abgedeckt werden und die zumutbar wären. Auch das Gericht sah den Sachverhalt so und gab der Krankenkasse nun Recht. Die gesetzlichen Krankenkassen müssten demnach Leistungen, die über den normalen Rahmen hinausgehen nur dann erstatten, wenn es keine verfügbaren und zumutbaren Alternativen gäbe.

Zusatzleistungen über Wahltarife

Zwar können die Krankenkassen zusätzliche Leistungen anbieten. Dies geschieht in der Regel aber über die sogenannten Wahltarife oder aber im Rahmen einer von der Krankenkasse vermittelten Krankenzusatzversicherung. Gesetzlich verpflichtet zur Kostenerstattung sind die Krankenkassen nicht, selbst dann, wenn es sich um eine schwere Erkrankung handelt.

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