Streit um medizinische Notwendigkeit: Wann muss PKV zahlen?

Wie wichtig es ist, Behandlungen schon im Vorfeld mit dem privaten Krankenversicherer abzuklären, zeigt ein Urteil des Oberlandesgerichts Köln. Demnach kann der Versicherer die Kostenerstattung für Behandlungen am Rücken des Versicherten verweigern, da die medizinische Notwendigkeit nicht nachgewiesen werden kann.

Gericht stellt sich auf Seite des Versicherers

Die private Krankenversicherung (PKV) ist dafür bekannt, oftmals bessere Leistungen als die gesetzliche Krankenversicherung zu bieten. Dennoch leisten die Versicherer nicht in jedem Fall. Vielmehr muss in der Regel eine medizinische Notwendigkeit der Behandlung nachgewiesen sein. Dieser Nachweis kann allerdings nur dann erfolgen, wenn die Ursache einer gesundheitlichen Beschwerde geklärt ist. Bleibt dies aus, hat der private Krankenversicherer das Recht, sich auf Leistungsfreiheit zu berufen. Das belegt ein Urteil des Oberlandesgerichts Köln (Az.: 20 U 7/14).

Ursache eine Beschwerde muss abgeklärt sein

Im konkreten Fall ließ sich der Kläger aufgrund unspezifischer Rückenbeschwerden von einem Arzt versorgen. Die Kosten für die Injektions-, Infiltrations-, Akupunktur- und Reizbehandlung wollte er von seiner Krankenversicherung erstattet bekommen. Diese weigerte sich jedoch mit Verweis darauf, dass die medizinische Notwendigkeit nicht nachgewiesen ist. Der Privatversicherte zog daraufhin vor Gericht. Doch sowohl das Kölner Landgericht als auch das Oberlandesgericht hielten die Klage für unbegründet. Da nie die Gründe für die Rückenbeschwerden diagnostiziert wurden, könne auch nicht gesagt werden, ob die stattgefundene Therapie geeignet dazu ist, die Beschwerden aufzuheben oder abzuklingen.

Streit um medizinische Notwendigkeit häufigster Grund zur Beschwerde

In der Regel definiert ein PKV-Tarif klar, wann der Versicherer leistet. Sind die Tarifbedingungen jedoch vage, gilt das Prinzip der medizinischen Notwendigkeit. Eine Behandlung erfüllt diese Voraussetzung, wenn sie „dazu geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken“, so das OLG Köln. Doch selbst mit dieser Konkretisierung streiten sich Versicherte und Versicherer häufig über die Frage der Kostenübernahme. So registrierte der PKV-Ombudsmann 2014 die meisten Beschwerden bei diesem Thema. In 22,4 Prozent aller Fälle wendeten sich Betroffene an den Fachmann. Dahinter folgen mit 19,4 Prozent Gebührenstreitigkeiten und Vertragsauslegung (13 Prozent).

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