Krankenkasse haftet für falsche Leistungszusagen

Wer in der gesetzlichen Krankenkasse versichert ist, kann sich nicht immer sicher sein, ob eine Leistung auch von der Krankenkasse erstattet wird oder nicht. Auch Ärzte können hier nicht immer eindeutige Aussagen treffen, da zahlreiche Krankenkassen Zusatzleistungen bieten. Daher wenden sich Patienten häufig direkt an die Kasse, um zu klären, was und in welchem Umfang erstattet wird. Die Aussagen der Krankenkassen sind dabei bindend. Das hat nun das Oberlandesgericht Karlsruhe entschieden. (AZ: 12 U 105/12)

Behandlung medizinisch nicht erforderlich

Im vorliegenden Fall hatte eine an Krebs erkrankte Frau unter anderem naturheilkundliche Behandlungsverfahren in Anspruch genommen. Ihr war von einem Mitarbeiter ihrer Krankenkasse fälschlicherweise zugesagt worden, dass diese Behandlung geltend gemacht werden kann. Nachdem der Mitarbeiter die Behandlung vorerst aus eigener Tasche gezahlt hatte, war die Patientin später vertröstet worden, bis sie vor Gericht zog. Die Krankenkasse verweigerte die Kostenübernahme, da die Behandlung medizinisch nicht erforderlich oder erstattungsfähig war. Weiterhin wurde argumentiert, die Aussage des Kassenmitarbeiters sei so lebensfremd gewesen, dass die Klägerin hätte wissen müssen, dass sie sich nicht darauf verlassen könne.

Kasse muss Behandlung komplett erstatten

Die Krankenkasse unterlag nun und muss für die Behandlung der Kundin aufkommen. Denn einerseits obliege es der Kasse ihre Mitarbeiter so zu schulen, dass diese gesetzeskonforme Aussagen zur Erstattung von Leistungen erbringen. Andererseits könne man bei der Komplexität des deutschen Gesundheitssystems nicht von den Versicherten erwarten, dass sie mit den Feinheiten der Gesetzeslage vertraut seien. Die Aussage eines Krankenkassenmitarbeiters sei als verlässlich zu betrachten und daher – auch wenn sie sich als falsch erweisen sollte – für die Kasse bindend. Die Kasse muss nun die Behandlungskosten in Höhe von 2.500 Euro der Klägerin erstatten.

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