GKV: Nachweis unnötiger Behandlungen innerhalb von 6 Wochen

17. Oktober 2011 Kategorie/n: GKV

Kassen müssen Kosten übernehmen

Wie das Landesozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen kürzlich urteilte, müssen Krankenkassen auch im Falle einer nicht zwingend notwendigen Behandlung die Kosten übernehmen, sollte nicht innerhalb von 6 Wochen nach Einreichen der Rechnung der Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) informiert worden sein.

Ohne Einschalten des MDK muss Krankenkasse zahlen

In dem zugrunde liegenden Fall, in dem das LSG Niedersachsen-Bremen gegen die Krankenkasse entschied, hatten ein Krankenhaus und ein Versicherungsträger bereits mehrere Jahre gestritten.

Dabei wurde eine Frau – wegen Atemstörungen im Schlaf – von ihrem Hausarzt zu einer Krankenhausbehandlung wegen des sogenannten Schlaf-Apnoe-Syndroms überwiesen. Bei der Behandlung wurden die Körperfunktionen während des Schlafes überwacht und untersucht.

Die Krankenkasse hatte anschließend erklärt, dass sie Zweifel am Datenträgeraustausch nach dem Eingang der Rechnung habe und auf die Zahlung der Rechnung verzichtet. Eine Weiterleitung an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen unterblieb jedoch. Somit ist der Fall aus Sicht des Landessozialgerichtes eindeutig. Auch wenn die Behandlung als stationäre Behandlung nicht notwendig gewesen ist, so kann eine Zahlung der Rechnung nur dann verhindert werden, wenn die Frist von 6 Wochen bis zum Einschalten des MDK eingehalten wird. Für das Gericht ist ein einfaches Infragestellen des Datenträgeraustausches nicht ausreichend genug. Nur der MDK ist in der Lage, die medizinische Notwendigkeit von Behandlungen zu beurteilen.

Landessozialgericht kann MDK nicht nachträglich aktivieren

Sollte eine Krankenversicherung die Frist von 6 Wochen nicht einhalten, so kann auch das LSG den MDK nicht nachträglich auf den Plan rufen. Auch wenn die Frist nicht eingehalten und erst im Nachhinein festgestellt wird, dass die Behandlung nicht zwingend notwendig gewesen wäre, wie im vorliegenden Fall, muss die Krankenkasse die Rechnung übernehmen.

Das Urteil nimmt aber auch die Krankenhäuser und Ärzte in die Pflicht. So muss der behandelnde Arzt vor Beginn der Behandlung prüfen, ob im jeweils vorliegenden Fall eine stationäre Behandlung notwendig ist. Im Falle einer Untersuchung durch den MDK muss das Krankenhaus seine Unterstützung leisten. Das Urteil soll gewährleisten, dass Verzögerungen eintreten. Die Krankenkasse hat bereits Revision eingelegt.

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