GKV: Kasse muss Privatbehandlung zahlen

Kassenpatienten müssen eine Privatbehandlung immer aus eigener Tasche bezahlen. Ein Grundsatz, der sich allerdings nicht immer anwenden lässt. In einem eng abgegrenzten Rahmen kann es durchaus sein, dass die GKV eine privatärztliche Behandlung erstattet. Dies geht aus einem Urteil des Landessozialgerichts Hessen in Darmstadt hervor. Voraussetzung: Es muss ein „Systemversagen“ nachgewiesen werden.

Privatbehandlung – Ausnahmefall Systemversagen

Im am Montag veröffentlichen Urteil des LSG Hessen ging es um den Fall einer mittlerweile verstorbenen Rentnerin, die an einem metastasiertem Darmkrebs litt.

Vom Hausarzt zur Durchführung einer palliativen Chemotherapie nach Frankfurt ins Universitätsklinik überwiesen, setzte der behandelnde Arzt die Patientin unter Druck und bewog sie zur Einwilligung in eine transarterielle Chemo-Perfusion.

Allerdings bewegte sich diese Behandlung außerhalb des Leistungskatalogs der GKV. Folglich wurde der Antrag zur Erstattung von Kosten in Höhe von 18.700 Euro abgelehnt. Eine Tatsache, die schließlich zum Verfahren vor dem Sozialgericht Frankfurt und dem LSG Hessen führte. Die 2. Instanz kassierte das Urteil des SG Frankfurt, wo gegen die Patientin entschieden wurde.

Kasse muss zahlen

Hintergrund der Entscheidung: Das Landessozialgericht sieht kein Versäumnis bei der Kassenpatientin, sondern erkannte im vorliegenden Fall ein Systemversagen, da sich die Rentnerin nicht bewusst außerhalb der GKV bewegt hatte. Vielmehr komme dem Arzt als „beauftragter Akteur der gesetzlichen Krankenkassen“ eine Mitschuld zu. Gleichzeitig könnte man nach Ansicht des Gerichts den Patienten in einem solchen Fall auf die Regressansprüche gegen den Arzt verweisen.

Eine Tatsache, die sich allerdings nicht unendlich ausdehnen lässt. Das LSG Hessen schränkte im Urteil ein, dass ein „Systemversagen“ nur solange vorliegt, bis der Patient Kenntnis von der Einstufung seiner Therapie als Privatbehandlung hat. Mit der Ablehnung war dies im vorliegenden Fall klar, eine Fortführung der Behandlung geht zulasten der Versicherten. Aus diesem Grund müssen die Hinterbliebenen der Rentnerin weiter angefallenen Behandlungskosten selbst tragen (Az: L 8 KR 313/08).

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